a minor child under the age of seventeen (SC, GA, VA) or eighteen (NC) [hereinafter
"my child"] who is required to have my written consent to donate
blood. I have read and understand the "Important Donor Information"
pamphlet found on The Blood Connection website. I have read and understand
the requirements to be a blood donor. I understand that my child will be
donating voluntarily and transferring possession of a portion of his or
her blood to The Blood Connection. I understand that my child may withdraw
from the donation process at any time. I understand that in order to donate
the first time he or she will be expected to present an ID or document
with birth date. A document with my child's photograph is preferred.
A driver's permit/license, photocopy of birth certificate, passport,
school ID (listing birth date) are examples of such documents. At high
school blood drives, printouts of student rosters provided by the school
are also acceptable sources of age verification.;
I agree to inform The Blood Connection if my child does not meet any of
the requirements to be a blood donor or if I believe he or she has been
infected at any time prior to donation with HIV (AIDS) or any other disease
capable of being spread to another person by blood or plasma. I understand
that a person's medical history and past lifestyle behaviors determine
suitability to be a blood donor, and that if my child is determined to
be ineligible to donate, then his or her blood donation record will include
this information.;
Blood Testing: My child and I have been informed and understand that the
donated blood will be tested for laboratory evidence of infectious agents
capable of being spread through blood transfusion, including but not limited
to: Syphilis, HIV (AIDS), HIV-2, Hepatitis B & C, West Nile Virus,
HTLV (a retrovirus), and T. cruzi (a parasitic infection.) I understand
that if an insufficient amount of blood is drawn, it cannot be used for
transfusion, and some, if not all the tests as they come available and
are thought to improve the safety of the nation's blood supply. The
tests are very sensitive and detect most infections, but it is possible
that donors who are not infected will have falsely positive tests. For
some tests, TBC is required to notify and defer donors even when subsequent
test results indicate that the donor is not infected. I understand that
my child's health information will remain confidential in accordance
with State and Federal privacy and disclosure laws, and that The Blood
Connection will not routinely report results of its testing unless the
result makes my child ineligible for further donations or indicate a possible
health problem. In order to interpret and better understand these tests
The Blood Connection may contact me or my child to request a repeat blood
sample. I also understand that if testing indicates my child is no longer
eligible to donate, then his or her record will include this information.
I understand that my child's blood donation may be discarded because
of test results, and that certain test results must be reported to state
and/or local health departments as required by applicable laws and regulations.;
Risks of Blood Donation: Potential common side effects of both whole blood
and automated blood collection include fainting or loss of consciousness
and injury from related falls, dizziness, nausea vomiting, bruising or
redness in the area of the venipuncture and iron deficiency. Less common,
but more serious reactions may include seizures and, rarely, nerve or blood
vessel injury in the area of the venipuncture. Rare, serious complications
include shock; blood clotting; severe allergic reactions in people sensitive
to latex or rubber, hemolysis (red cell destruction), compartment syndrome
(compression of the nerves, blood vessels and muscle inside a closed space),
and symptoms of severe low blood calcium. Blood donation removes iron and
may cause or aggravate iron-deficiency anemia. I have been
provided literature that explains the blood donation process, and that
information is also available on the Blood Connection's website at
www.thebloodconnection.org. The donation process has been explained to
me and all my questions answered to my satisfaction. I have read and understand
the above, and hereby permit The Blood Connection to draw blood, plasma,
and/or platelets from my child to be tested as required, stored, and used
as deemed advisable including providing blood locally, regionally, or nationally
to meet patient and biologics manufacturing needs.;
un(a) menor de diecisiete (SC,GA,VA) dieciocho (NC) años [en adelante
“mi hijo(a)”] que debe tener mi consentimiento por escrito
para donar sangre. He leído y entiendo el folleto "Información
importante para el donante" que se encuentra en el sitio web de The
Blood Connection. He leído y entiendo los requisitos para ser donante
de sangre. Entiendo que mi hijo(a) donará voluntariamente y transferirá
la posesión de una parte de su sangre a The Blood Connection. Entiendo
que mi hijo(a) puede retirarse del proceso de donación en cualquier
momento. Entiendo que para donar por primera vez se requerirá que
presente una identificación o documento con fecha de nacimiento.
Es preferible un documento con la fotografía de mi hijo(a). Un permiso
o licencia de conducir, fotocopia del certificado de nacimiento, pasaporte,
identificación escolar (que indique la fecha de nacimiento) son
ejemplos de dichos documentos. En las campañas de donación
de sangre de las escuelas secundarias, las copias impresas de las listas
de estudiantes proporcionadas por la escuela también son fuentes
aceptables para verificar la edad.
Acepto informar a The Blood Connection si mi hijo(a) no cumple con alguno
de los requisitos para ser donante de sangre o si creo que ha sido infectado
en algún momento antes de la donación con VIH (SIDA), o cualquier
otra enfermedad susceptible de transmitirse a otra persona a través
de la sangre o del plasma. Entiendo que los
antecedentes médicos de una persona y sus hábitos de vida
pasados determinan su idoneidad para ser donante de sangre, y que si se
determina que mi hijo(a) no cumple con los requisitos para donar, su registro
de donación de sangre incluirá esta información.
Análisis de sangre: mi hijo(a) y yo hemos sido informados y entendemos
que la sangre donada será analizada para detectar evidencia de laboratorio
de agentes infecciosos capaces de propagarse a través de transfusiones
de sangre, entre ellos: sífilis, VIH (SIDA), VIH-2, Hepatitis B
y C, virus del Nilo Occidental, el virus linfotrópico
T humano (un retrovirus conocido en inglés como HTLV) y el T. cruzi
(una infección parasitaria). Entiendo que si se extrae una cantidad
insuficiente de sangre, esta no se puede usar para una transfusión
y es posible que no se realicen algunas, si no todas, las pruebas. Entiendo
que estas no son pruebas de diagnóstico. Entiendo que se
puede analizar la sangre de mi hijo(a) para detectar otras enfermedades
mediante pruebas adicionales a medida que estén disponibles y se
considere que mejoren la seguridad del suministro de sangre del país.
Las pruebas son muy sensibles y detectan la mayoría de las infecciones,
pero es posible que los donantes que no estén
infectados obtengan un resultado falso positivo de las pruebas. Para algunas
pruebas, TBC debe notificar y diferir a los donantes incluso cuando los
resultados de las pruebas posteriores indiquen que el donante no está
infectado. Entiendo que la información de salud de mi hijo(a) permanecerá
confidencial de acuerdo con las leyes
estatales y federales de privacidad y divulgación, y que The Blood
Connection no informará rutinariamente los resultados de sus pruebas
a menos que el resultado haga que mi hijo(a) no cumpla con los requisitos
para futuras donaciones o indique un posible problema de salud. Para interpretar
y comprender mejor estas pruebas, The
Blood Connection puede comunicarse conmigo o con mi hijo(a) para solicitar
una repetición de la muestra de sangre. También entiendo
que si las pruebas indican que mi hijo(a) ya no cumple con los requisitos
para donar, su registro incluirá esta información. Entiendo
que la donación de sangre de mi hijo(a) puede descartarse debido
a los resultados de las pruebas, y que ciertos resultados de las pruebas
deben informarse a los departamentos de salud estatales o locales según
lo exigen las leyes y regulaciones aplicables.
Riesgos de la donación de sangre: los posibles efectos secundarios
comunes tanto de la extracción de sangre entera como de la extracción
de sangre automatizada incluyen desmayos o pérdida del conocimiento
y lesiones por caídas relacionadas, mareos, náuseas, vómitos,
hematomas o enrojecimiento en el área de la venopunción
y deficiencia de hierro. Las reacciones menos comunes, pero más
graves, pueden incluir convulsiones y, en ocasiones muy poco frecuentes,
la lesión de nervios o vasos sanguíneos en el área
de la venopunción. Las complicaciones graves poco frecuentes incluyen
shock; coagulación de la sangre; reacciones alérgicas graves
en personas sensibles al látex o al caucho, hemólisis (destrucción
de glóbulos rojos), síndrome compartimental (compresión
de los nervios, vasos sanguíneos y músculos dentro de un
espacio cerrado) y síntomas de niveles bajos graves de calcio en
la sangre. La donación de sangre elimina el hierro y puede causar
o agravar la anemia por deficiencia de hierro.
Me han proporcionado el material de lectura que explica el proceso de
donación de sangre, y esa información también está
disponible en el sitio web de Blood Connection en www.thebloodconnection.org.
Me explicaron el proceso de donación y han respondido todas mis
preguntas satisfactoriamente.
He leído y entiendo lo anterior, y autorizo que The Blood Connection
extraiga sangre, plasma o plaquetas de mi hijo(a) para analizarlos según
sea necesario, almacenarlos y utilizarlos según se considere aconsejable,
incluso el suministro de sangre a nivel local, regional o nacional para
satisfacer las necesidades de fabricación de productos
biológicos y de pacientes.
I understand that this consent will remain on file and active for all consecutive donations until my child is age seventeen (SC, GA, VA) or eighteen (NC). I understand that I may withdraw this consent at any time by contacting The Blood Connection donor advocacy department at 864-751-1153 between 8am to 5pm Monday-Friday.
Entiendo que este consentimiento permanecerá archivado y activo para todas las donaciones consecutivas hasta que mi hijo(a) cumpla diecisiete (SC, GA, VA) o dieciocho (NC) años. Entiendo que puedo retirar este consentimiento en cualquier momento comunicándome con el Departamento de Defensa de Donantes de The Blood Connection al 864-751-1153 entre las 8 a. m. y las 5 p. m. de lunes a viernes.
